Saffet Murat Tura, "Kernberg ve Sınır Kişilikler", s. 7-13
Sapıklıklarda ve Kişilik Bozukluklarında Saldırganlık bir analitik psikoterapi efsanesi olan Otto Kernberg'in en önemli eserlerinden biridir. Eserde ağırlıklı olarak vaka sunumları yer aldığı için dürtü kuramına getirdiği önemli yenilik dışında önceki kuramsal tartışmalar arka planda kalmıştır; dolayısıyla kitaba bakarak Kernberg'in kuramının bütününü anlamakta güçlük çekilebilir. Bu nedenle Kernberg'in kuramının ana hatlarını ağır kişilik bozuklukları (sınır durumlar) kavramı çerçevesinde kısaca özetlemek gereğini duyuyorum.
Kernberg çok sayıda kişilik bozukluğunu üç temel kişilik örgütlenmesi düzeyinde birbirinden ayırt edip sınıflandırarak psikopatoloji alanına bir netlik getirmeye çalışmıştır. Bu üç düzey nevrotik, sınır ve psikotik kişilik örgütlenmeleri şeklinde ifade edilir. Kernberg bu düzeyleri ayırt etmek açısından üç temel ölçüt öne sürer: 1. Kimlik bütünleşmesi 2. Savunma mekanizmaları 3. Gerçekliği değerlendirme yetisi (Kernberg 1984).
Sınır kişilik örgütlenmesi söz konusu olduğunda bu üç temel ölçüt bakımından şu özellikler gözlenir: kimlik dağınıklığı sendromunun gözlenmesi, ilkel savunma mekanizmalarının kullanılması ve gerçekliği değerlendirme yetisinde önemli bir bozukluğun olmaması. Sınır kişilik örgütlenmesinde bu özelliklerin yanı sıra özgün olmayan ben zayıflığı belirtileri ve çeşitli üstben patolojileri de söz konusudur.
Kimlik Dağınıklığı Sendromu: Kimlik dağınıklığı (Identity diffusion), daha önce Erikson tarafından rol karmaşıklığı ya da kimlik karmaşıklığı şeklinde ağırlıklı olarak ergenlik dönemiyle sınırlı bir kavram olarak ele alınmıştır (Erikson 1956). Helene Deutsch'un "mış-gibi" (as-if) kişilik adını verdiği ve kişiliğin oldukça plastik, netleşmemiş bir görünüm aldığı durumlar da kimlik dağınıklığı olarak değerlendirilebilir.
Kernberg'e göre kimlik dağınıklığı, kendilik ve önemli (yakın ilişkide bulunulan) ötekiler kavramının güçsüz bir şekilde bütünleş-miş olmasıyla kendisini gösterir (Kernberg 1984). Bu sendrom öznel bir deneyim olarak süregen bir boşluk hissi, kendini çelişik ve bağdaşmaz tarzlarda algılamalar ve tutarsız davranışlarla belirginleşir; öyle ki çoğu zaman şahsın sunduğu dağınık malzemeyi anlamlı bir tarzda bütünleştirmekte güçlük çekilir. Aynı şekilde kendisi için önem taşıyan diğer insanlarla ilgili algılar ve düşünceler de hem yüzeysel hem de çelişik ve tutarsızdır. Böyle bir durumla karşılaşan gözlemci eşduyum kurmakta zorlandığını hisseder. Kimlik dağınıklığı sendromunu Kernberg'in sunduğu çerçevede derinleştirmeden önce diğer yazarların benzeri kavramlar hakkındaki görüşlerini aktarmak yararlı olabilir.
Gunderson'a göre (Gunderson 1984) sabit ve tutarlı bir "kendilik duygusu"nu yerleştirememek ve sürdürememek sınır vakalar için tipik olmakla beraber, tanımlanması oldukça güç bir ölçüt oluşturur. Gunderson'a göre iki önemli görüngünün varlığı sabit ve tutarlı bir kendilik duygusunun gelişmediğini gösterir. Bunlardan biri yalnızlığa tahammülsüzlüktür. Gunderson'a göre bu durum nesne sürekliliğindeki bir patolojiye dayanır. Öte yandan sınır kişilikteki şahısların zorlayıcı bir tarzda ilişkiye girme gereksinimleri vardır. Çünkü kendilik tasarımlarının tutarlılığı ve değeri başkalarının varlığına bağlıdır. Bir başka deyişle sınır kişilikler ancak tutarlı değerleri olan yapılaşmış bir grubun içinde, bu grubun bir parçası olarak tutarlı bir kişilik sergileyebilirler. Adeta eksik kendilik duygularını ancak içinde bulundukları sabit gruba göre düzenleyebilir ve bu eksikliklerini grupta giderebilirler. Gunderson'a göre sabit ve tutarlı bir kendilik duygusunun gelişmediğinin ikinci kanıtı terk depresyonu ve terk konularına aşırı duyarlılıktır; bu durum da sonuç olarak ilk görüngüye bağlanabilir gibi görünmektedir.
Bu aşamada geniş ölçüde Kohut'a dayanan Stolorow ve Lachmann'ın "kendilik sürekliliği"nin bozukluğu ile kişiliksizleşme deneyimleri arasında saptadıkları ilişkiden de söz etmek yararlı olabilir (Stolorow ve Lachmann 1980). Bu teorisyenler kişiliksizleşme benzeri "içsel ölülük", "kendine yabancılaşma" deneyimleri ile yetersiz olarak yapılaşmış ve kolayca zedelenebilir "kendilik temsili" arasında kurdukları ilişkiyi, kendilik deneyiminin hakikiliğini destekleyen ebeveyn ile girişilen erken çocukluk ilişkilerinin içselleştirmesindeki yetersizliklere bağlamak eğilimindedir.
Diğer teorisyenlerin sabit ve tutarlı "kendilik duygusu"nun gelişmemesi (Gunderson), "tutarlı kendilik"in oluşmaması (Kohut), "sahte kendilik" (Masterson) gibi isimler altında Kernberg'in kimlik dağınıklığı sendromu ile anlatmaya çalıştığı durumu ele aldıklarını düşünürsek Kernberg'in üzerinde durduğu özelliklerin yanında yalnızlığa tahammülsüzlük, zorlantılı tarzda sosyal olma, terk depresyonuna duyarlılık, kişiliksizleşme deneyimlerine ve kişilik çözülmesine yatkınlık gibi özelliklerin de bu sendrom ile alakalı olduğunu düşünmek gerekir. Kanımca kimlik dağınıklığı sendromunu tanımlayan bu özelliklere kimliğin plastisitesi, beklenmedik şekilde etki altında kalmaya yatkınlık ve gene beklenmedik şekilde isyankârlık, hızla şiddetli olumlu ya da olumsuz güçlü ve çocuksu duygular geliştirmeye yatkınlık, girift ve ilkel ilişki arayışları, yalnızca iyi örgütlenmiş bir toplumsal çevrede işlev görebilme gibi belirtileri de ilave etmek yerinde olur.
Kernberg'e göre (Kernberg 1984) kimlik dağınıklığı sendromu gösteren kişilerde ilk çocukluk dönemlerinde yaşanarak içselleştirilmiş iyi ve kötü nesne ilişkileri içsel olarak dengelenmemiş, bütünselleşmemiş, yansızlaşmamıştır. Bir başka deyişle geçmişteki; özellikle ilk çocukluk yıllarındaki olumlu ve olumsuz şiddetli duygu tonlarında yaşanan ilişkilerden kazanılan kendilik ve öteki insan (nesne) ile ilgili içdünya tasarımları (temsilleri) bölünerek birbirinden ayrı tutulmuştur. Kimlik dağınıklığı olan bir şahıs kendini, dünyayı, başka insanlarla giriştiği ilişkiyi daima böylesine yansızlaşmamış, bütünleşmemiş kavramlarla algıladığı için duygu, düşünce ve davranış bakımından tutarlı bir kişilik sergileyemez; şiddetli duygusal dalgalanmalar, uç noktalara varan yargılar, dramatik davranışlar sergiler. Kernberg'e göre kimlik dağınıklığı sendromu şahsın ilişkilerinin dengeli, sıcak ve eşduyumlu bir ton almasını engeller.
Kimlik dağınıklığı nevrozlarla sınır kişilikler arasındaki ayrımı belirlemek bakımından önemli bir ölçüttür. Çünkü nevrotik vakalar, şiddetli duygusal tepkiler ve dalgalanmalarla seyreden durumlarda dahi tam bir kimlik dağınıklığı göstermez. Bununla beraber pek çok durumda ayırıcı tanıya gitmenin güç olduğu kabul edilmelidir.
İlkel Savunma Mekanizmaları: Nevrozla sınır kişilikler arasında ikinci bir fark savunma mekanizmaları ile ilişkilidir. Kernberg'e göre savunma mekanizmaları iki ana gruba ayrılır; 1) Bastırma ve yardımcı savunma mekanizmaları 2) Bölme ve yardımcı savunma mekanizmaları. Bunlardan ilki yüksek savunmalar adını alır ve normal ya da nevrotik düzeyde yer alır. İkinci tipte savunmalar ilkel savunmalardır ve sınır kişilik örgütlenmesi açısından ön plana çıkar. Yani Kernberg'e göre nevrotik vakalar bastırma ve yüksek yardımcı savunma mekanizmaları olan tepki oluşturma, yalıtma, tersine çevirme, entelektüalize etme ve akılcılaştırmayı kullanırlar. Bu savunma mekanizmaları ruhiçi bir çatışmaya karşı benin kullandığı ve genellikle herhangi bir dürtü türevine, bunun düşünce temsilcisine veya her ikisine birden karşı çalışan ve bunları benin bilinç alanının dışında tutmaya yönelik bilinçdışı mekanizmalardır.
Oysa sınır kişilikli şahıslarda temel mekanizma bastırma değil bölmedir. Yardımcı savunmalar ise ilkel savunmalar olan ilkel idealleştirme, yansıtmanın ilkel tipleri, inkâr, tümgüçlülük ve değersizleştirmedir. Kernberg'e göre bu mekanizmalar çelişik ben durumlarını birbirinden ayrı tutmaya; dolayısıyla eğer bu ben durumları aynı anda ortaya çıkmış olsaydı yaşanacak çelişkiden ve kaygıdan kaçınmaya ve bunları kontrol etmeye hizmet ederler. Bir başka deyişle nevrotik şahıs ruhiçi çatışkının, özellikle id kaynaklı libidinal ya da saldırgan bileşenini kalıcı bir şekilde bilinç alanının dışında tutarken sınır durumlarda çatışkının çatışan kutupları değişik zamanlarda güncelleşerek şahsa egemen olur; ancak bu çelişik ve çatışkılı ben durumları bölünerek birbirlerinden ayrı tutulurlar. Gerçi bu savunmalar sayesinde şahıs çatışkıdan ve dolayısıyla kaygıdan kurtulur; ancak Kernberg'e göre bunun bedeli benin zayıflamasıdır.
Kernberg'e göre nevrotiklerde ruhiçi çatışma ben, id ve üstben ile yüksek savunmalar arasında (yani sistemler arası) iken ağır kişilik bozukluklarında çok iyi ayrışmamış bir ortak id-ben matriksi içinde yer alır; yani sistem içidir (Kernberg 1980). Bir başka ifade ile nevrotikler dürtüleri bastırma bariyeriyle kontrol ederler; dolayısıyla çatışma genellikle dürtü ile üstben ve ben savunmaları arasındadır. Oysa sınır yelpazede yer alan şahıslarda dürtüler geniş ölçüde ruhsal yapının bütününe sızmıştır; ben ve id çok iyi ayrışmamıştır. Dolayısıyla çatışan güçler doğrudan doğruya geniş ölçüde dürtü ile yüklü ben durumlarıdır. Bu tipteki ruhsal çatışmayı ve uyandırdığı kaygıyı kontrol eden savunma ise bu alternatif ben durumlarını biraraya getirmemek, ayrı tutmaktır; basitçe söylemek gerekirse bölme mekanizmasının esası da budur. Bölme mekanizmasının süregen kullanımı "kimlik dağınıklığı" sendromuna yol açar (Kernberg 1980). Yani çelişik ve bağdaşmaz ben durumları, çelişik kendilik ve nesne algıları hızla birbirinin yerini alarak kişiliğe kaotik bir görünüm verir.
Nevrotik vakaların psikanalizi sırasında içselleştirilmiş erken nesne ilişkilerinin açığa çıkması dereceli olarak, terapide gerilemenin derinleşmesine paralel bir şekilde gelişir. Halbuki sınır durumlarda çatışmalı nesne ilişkileri terapinin erken safhalarında ve birbirinden ayrılmış bir biçimde kendini gösterir. Kısa ve kaba bir deyişle sınır vakalarda aktarım şiddetle ve hızla gelişir, uç noktalara varan yoğun duygu tonları erkenden aktarıma egemen olur. Bu "kaotik aktarım" tepkileri sınır durumlar için tipik bir göstergedir; aktarım duygularının erken yoğunluğu, patlayıcı, hızla kayıcı tabiatı, aktarımda ortaya çıkan duygular karşısında dürtü kontrolünün bozukluğu, hızla eyleme koymalar, bu tipte şiddetli duygular egemen olduğunda gerçekliği sınamadaki yetersizlik gibi görüngüler doğrudan bölme mekanizmasının işleyişi ile bağlantılıdır. Kernberg'e göre bu şiddetli duygu yüklü ve terapi ortamının şiddetle çarpıtan algılamalar ve tepkiler, katı, "kısmi", dengelenip yansızlaşmamış, bütünleşmemiş, yoğun duygu yüklü erken çocukluk deneyimlerinden kazanılıp "iç dünyaya" içselleştirilmiş "kısmi" ilişki temsilcilerinin psikoterapi ortamında yeniden canlanmasının ürünüdür. Öte yandan terapistin bu çelişik yeniden canlanmalara işaret edip, bütünleştirmeye girişmesi şahısta kaygının artmasına yol açar.
Kernberg'in benimsediği nesne ilişkileri kuramının dili çerçevesinde ruhiçi çatışma, değişik içselleştirilmiş kendilik ve nesne temsilcilerinin kümelenmeleri arasında bir çatışma olarak ifade edilir. Her bir kümelenme bir "duygu eğilimi" ile karakterizedir ve diğer bir kümelenmeyle karşıt ya da çelişiktir. Yani bu görüşe göre bilinçdışı ruhsal çatışma itki ile savunma arasında değil, içselleştirilmiş, kazanılmış, ilkel (klinik bakımdan şiddetli ve ilkel duygu yüklü) bir ilişki ile bunu dengelemeye çalışan bir başka nesne ilişkisinin temsilcileri arasındadır. Nevrozda katı ve sert kendilik, nesne ve duygu tonlarıyla karakterize "kısmi nesne" ilişkileri bastırma mekanizmasıyla bilinçdışında tutulur ve idin içeriğini oluştururken çatışma sistemler arası (id-ben-üstben arası) bir görünüm alır. Oysa sınır durumlarda söz konusu katı, sert, şiddetli duygu yüklü ilişki kümelenmeleri ortak bir id-ben matriksi içinde yer alır ve kişiye egemen olur (Kernberg 1980).
Bölme mekanizmasının yardımcı savunmalarından biri olan ilkel idealleştirme tamamen iyi ve tamamen kötü nesne ilişkileri şeklindeki bölünmeyi uç noktalara vardırarak iyi ve kötü niteliklere abartılı bir ton verir (Kernberg 1984). Bölmenin yardımcılarından olan yansıtmanın ilkel tarzları ve yansıtarak özdeşleşmeye gelince; klasik olarak yansıtma şahsın kendinde kabul edemediği kişilik özelliklerini, duygularını, arzularını dışardaki bir başka insana (nesneye) yansıtmasıdır (Laplanche ve Pontalis 1967) ve Freud tarafından özellikle paranoyanın temeli olarak kabul edilmiştir (Freud 1911).
Yansıtarak özdeşleşme ise ilk kez M. Klein tarafından 1946'da tanımlanmıştır (Hinshelwood 1991). Bu ilk tanımda söz konusu mekanizma saldırgan nesne ilişkisinin temeli olarak kabul edilir; yansıtarak özdeşleşme mekanizması sayesinde benin özellikle saldırgan bir bölümü, kontrol altında tutulmak amacıyla nesneye yansıtılır. Kernberg'e göre yansıtma ile yansıtarak özdeşleşme arasındaki en önemli fark yansıtmanın üst biçimlerinin bastırma mekanizmasına yardımcı olmasıdır. Oysa yansıtarak özdeşleşmede: a) nesneye mal edilen itki hasta tarafından bilinçli olarak deneyimlenmeye devam eder (yani bastırma söz konusu değildir), b) yansıtılan malzeme nedeniyle nesne korkutucu bir ton alır ve c) bu mekanizmanın etkisiyle yansıtılan şahsı kontrol altında tutma gereksinimi duyulur (Kernberg 1984).Bir başka ilkel savunma mekanizması inkâr'dır. Bu mekanizmanın esası örseleyici bir algının gerçekliğini reddetmeye dayanır. Kernberg'e göre sınır durumlarda inkâr tipik olarak bölme mekanizmasını pekiştirir; şahıs, bir döneme ait kendisi ve nesne hakkındaki duygularını, düşüncelerini, algılarını hatırlamakla birlikte, bunlar karşısında kayıtsız kalmakta, böylelikle ruhsal çatışmadan kaçınmaktadır. Tümgüçlülük ve değersizleştirme mekanizmaları ise Kernberge göre sınır kişilik örgütlenmesi çerçevesinde kalan narsisistik vakaların sıklıkla başvurduğu savunmalardır. Bu savunmalar bölme ile yakından bağlantılı olup mesela psikoterapi ortamında şiddetle şişirilmiş büyüklenmeci kendilik ve küçümsenen nesne temsilcilerinin yeniden canlanması şeklinde kendilerini gösterirler.
Gerçekliği değerlendirme yetisi: Nevrotiklerde olduğu gibi sınır kişilik örgütlenmesi gösteren şahıslarda da geniş ölçüde korunan bu yeti kendi ile kendi olmayanı, ruhiçi kaynaklı olanlarla dışsal kökenli uyaranları ayırt etme ve gerçekçi bir şekilde kendi duygularını, davranışlarını, düşünce içeriklerini değerlendirme yeteneğini ifade eder. Klinik olarak gerçekliği doğru değerlendirme yetisi sanrı ve varsanıların olmaması, büsbütün uygunsuz, garip düşünce ve duyguların bulunmaması, başkalarının gerçeklikle ilgili görüşlerine uygun bir şekilde yaklaşabilme gibi özelliklerle karşımıza çıkar. Sınır kişiliklerde gerçekliği değerlendirme geniş ölçüde korunmuş olmakla beraber geçici psikotik çözülmeler, paranoid epizodlar, kişiliksizleşme ve gerçekliğe yabancılaşma deneyimleri gibi tablolarla karşılaşmak şaşılacak durumlar değildir. Ancak bu tipte gerilemeler genellikle kalıcı değildir ve kimi kez sadece psikoterapi manevraları, hastahaneye yatırma veya küçük miktarda ilaç kullanımı ile birlikte derhal düzelir.
Kernberg'e göre sınır kişilik örgütlenmesine sahip kişiler bütün bu temel özelliklerin yanında genellikle özgün olmayan ben zayıflığı belirtileri ve çeşitli üstben patolojileri gösterirler. Ben zayıflığının özgün olmayan belirtileri şunlardır: kaygı toleransının yokluğu ya da zayıflığı, itki kontrolünde bozukluk, yüceltme kanallarının gelişmemesi. Sınır kişiliklerde üstbenin bütünleşmesi de genellikle tam değildir. Bir başka deyişle üstbeni teşkil eden, gelişimin değişik evrelerinden gelen yapılar; özellikle Oidipus öncesi kaynaklı ilkel sadistik üstben öncülü ile idealize birimler bütünleşip yansızlaşmamış, dengelenmemiştir. Bu durum kendini klinikte şahsın ahlaki değerlerinin armonik bir bütün şeklinde yerleşmemiş olması ve normal suçluluk duygularını yaşayamamasıyla gösterir. Keza yaşamını ahlaki değerlerine göre örgütleyebilme becerisinin azlığı, başkalarını sömürme ve kullanma, manipüle etme, kötü davranma gibi özellikler üstben bütünleşmesinin tam olmadığının belirtileridir. Aynı şekilde kişinin dışardan toplumsal bir kontrol olmadan dürüst kalabilmesi, ahlaki değerlerini koruyabilmesi aynı çerçevede ele alınabilir. Kernberg'e göre üstbenin bütünleşme derecesi uzun süreli bir psikoterapiden yararlanmak için önemli bir ölçüttür.
Bu önsözde, kitapta yer alan psikoterapi öykülerinde yer alan vakaların kişilik örgütlenmeleri hakkında kuramsal bir çerçeve sunabildiğimi düşünüyorum. Günümüzün en büyük psikoterapi ustalarının başında yer alan Kernberg'in bu temel eseri ayrıca geniş bir okur kitlesini ilgilendirecek kadar renkli anlatılarla süslüdür.
http://www.metiskitap.com/Metis/Catalog/Text/56994
